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proteinuria lupus

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Doutora em Nefrologia pela USP. Médica Preceptora da Residência de Clínica Médica do Hospital dos Servidores Públicos do Estado de São Paulo. Médica Nefrologista do Hospital Samaritano.

 

INTRODUÇÃO

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune caracterizada pela produção de vários autoanticorpos, incluindo anticorpos para antígenos nucleares (FAN), contra DNA, histonas e ribonucleoproteínas (RNP). O Colégio Americano de Reumatologia criou critérios para o diagnóstico de LES, conforme demonstrado na Tabela 1.

 

Tabela 1: Critérios para o diagnóstico de LES pelo Colégio Americano de Reumatologia.

 

O envolvimento renal, com o propósito de atender aos critérios acima, é definido pela presença de proteinúria persistente acima de 500 mg/dia e/ou pela presença de hematúria e/ou leucocitúria e/ou cilindros celulares no sedimento urinário, desde que outras causas de alterações na urinálise estejam afastadas (infecções urinárias, efeito de drogas and many others.).

Ocasionalmente, alguns pacientes, no início da doença, não preenchem os critérios clínicos e sorológicos para o diagnóstico de LES e já se apresentam com quadro renal sugestivo de nefropatia lúpica.

A presença de doença renal é o preditor mais importante de morbidade e mortalidade em pacientes com LES. O curso clínico do LES, passando por atividades e remissões, requer uso de corticoides por longo período, além de outras drogas imunossupressoras.

 

 

EPIDEMIOLOGIA

O LES acomete preferencialmente mulheres, com pico de incidência entre 15 e 40 anos de idade, com um possível predomínio da doença nos afro-descendentes. O envolvimento renal é comum no LES, com doença renal clinicamente evidente ocorrendo em 50% dos casos. A literatura reforça que a nefrite lúpica aparece entre 6 e 36 meses após o diagnóstico de LES, não sendo rara, entretanto, a nefrite lúpica ser a manifestação inicial de LES. Em dados de biópsia renal do Registro Paulista de Glomerulopatias, a nefrite lúpica correspondeu a 66,2% das causas de glomerulopatias secundárias.

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PATOGÊNESE

A patogênese está relacionada à formação de complexo imunes, compostos principalmente de anticorpos contra DNA, nucleossomas, cromatina, C1q, laminina, Sm, La (SS-B), Ro (SS-A), ubiquitina e ribossomos. Esses complexos imunes se depositam em mesângio e em espaço subendotelial, promovendo a ativação da cascata de complemento e influxo de neutrófilos e monócitos. Histologicamente, essas mudanças podem expressar uma proliferação mesangial ou uma proliferação mais intensa focal ou difusa. Clinicamente, este processo inflamatório traduz-se pela presença de sedimento urinário rico (hematúria, leucocitúria, cilindrúria e proteinúria) e graus variados de declínio da filtração glomerular. Podem ocorrer também depósitos de complexos imunes em região subepitelial, havendo ativação da cascata de complemento, porém, sem o influxo de células inflamatórias. Esse depósito se manifesta clinicamente por proteinuria nefrótica e histologicamente por nefropatia membranosa.

 

 

CLASSIFICAÇÃO DA NEFRITE LÚPICA

O diagnóstico histológico do tipo de nefrite lúpica requer a realização de exame de microscopia óptica e imunofluorescência. Mais recentemente, a microscopia eletrônica foi incorporada como método adicional para o diagnóstico de lesões glomerulares. Os achados esperados na imunofluorescência de uma nefrite lúpica são de depósitos de vários tipos de imunoglobulinas (IgG, IgM, IgA), além de complemento (C3, C4 E C1q).

A nefrite lúpica pode ser classificada em:

 

1.    Classe I: nefrite lúpica com mínima alteração mesangial, caracterizada pela presença de complexos imunes no mesângio, detectáveis pelo exame de imunofluorescência ou microscopia eletrônica. A microscopia óptica é regular e não há alterações no exame de urina ou função renal.

2.    Classe II: nefrite lúpica proliferativa mesangial, caracterizada por hipercelularidade mesangial ou expansão da matriz mesangial. Clinicamente, manifesta-se por hematúria e/ou proteinúria microscópica. O prognóstico é bom e nenhuma terapia específica é recomendada, a não ser que ocorra evolução para doença mais avançada.

3.    Classe III: nefrite lúpica proliferativa focal, caracterizada por proliferação endocapilar e extracapilar acometendo menos de 50% dos glomérulos à microscopia óptica, sendo usualmente associada a depósitos subendoteliais. Alterações mesangiais podem estar presentes. Crescentes glomerulares e necrose fibrinoide podem ocorrer. Clinicamente, apresenta-se por hematúria, proteinúria (geralmente não nefrótica) e/ou alteração de função renal.

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4.    Classe IV: nefrite lúpica proliferativa difusa, na qual as lesões histológicas são semelhantes às da classe III, porém com acometimento de mais de 50% dos glomérulos. É a forma mais grave de nefrite lúpica. Clinicamente, apresenta-se como hematúria, proteinúria (podendo estar chegar a valores nefróticos) e insuficiência renal.

5.    Classe V: nefrite lúpica membranosa, que se apresenta com espessamento da membrana basal glomerular, além de alterações mesangiais. Esse espessamento ocorre em função da presença de depósitos subepiteliais. Essa forma de nefrite corresponde a aproximadamente 20% dos casos de nefrite lúpica e sua expressão clínica é a de síndrome nefrótica. Quando adequadamente tratada, apresenta sobrevida renal ao redor de 90% dos casos.

6.    Classe VI: nefrite lúpica com esclerose avançada, caracterizada por esclerose international de mais de 90% dos glomérulos. São pacientes com lesões crônicas cicatriciais que receberam tratamento conservador de doença renal crônica, sendo a indicação de tratamento imunossupressor apenas em função do acometimento de outros órgãos.

 

A transformação entre as lessons histológicas pode ocorrer tanto de lessons mais graves para as menos graves (em resposta a terapêutica instituída), como no sentido inverso, sobretudo em situações de recidivas ou tratamento inadequado.

 

 

MANISFESTAÇÕES CLÍNICAS – “proteinuria lupus”

Os pacientes com as formas mais leves de nefrite lúpica (lessons I e II) costumam apresentar sedimento urinário pouco ativo e a proteinúria, quando presente, é inferior a 1 g/dia. É comum encontrar títulos elevados de anti-DNA e hipocomplementemia.

Pacientes com histologia de classe III apresentam hematúria e cilindros hemáticos em 50% dos casos, com proteinúria nefrótica em 30%; hipertensão arterial é pouco frequente e as provas sorológicas para lúpus geralmente estão positivas.

Já os pacientes com classe IV apresentam alterações de sedimento urinário mais frequentes e mais exuberantes que as demais lessons, com síndrome nefrótica em mais da metade dos casos. Insuficiência renal moderada também é comum, e evolução com rápida perda de função pode ocorrer em 20% dos casos.

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Na classe V, a manifestação é de síndrome nefrótica geralmente com função renal regular, podendo haver casos de comprometimento de função renal que sugerem um componente proliferativo junto com a histologia de membranosa.

 

 

TESTES IMUNOLÓGICOS NA NEFRITE LÚPICA

O FAN possui sensibilidade de 90% para o diagnóstico de lúpus e especificidade de 70%. É importante lembrar que este exame pode ser positivo em diversas outras situações clínicas, como em outras doenças reumatológicas, neoplasias, infecções and many others. O anti-DNA está presente em até 90% das nefrites lúpicas não tratadas. O anti-Sm é um exame muito específico para LES, porém só é positivo em 25% dos casos. A hipocomplementemia é um bom marcador de atividade da doença, sendo usada tanto no diagnóstico, como no acompanhamento de recidivas e avaliação de efeito de tratamento. Em até 50% dos casos da forma membranosa de nefrite lúpica, não há detecção de autoanticorpos à época do diagnóstico. Além disso, não é raro, nesta forma da lesão, que os critérios diagnósticos do Colégio Americano de Reumatologia não sejam preenchidos à apresentação inicial.

 

 

INDICAÇÃO DE BIÓPSIA RENAL EM NEFRITE LÚPICA

A biópsia renal deve ser feita no paciente com LES quando houver sedimento urinário rico (hematúria, leucocitúria e cilindrúria), proteinúria e/ou perda de função renal, pois a terapêutica depende da classificação histológica. Entretanto, a biópsia renal não deve atrasar o tratamento, como nos casos de nefrite lúpica proliferativa (classe III ou IV), cuja clínica de perda de função renal e urina com sedimento ativo é muito característica. Nesta situação, deve-se iniciar o tratamento independentemente do momento da realização da biópsia renal. Além do diagnóstico do tipo de nefrite, a biópsia renal também permite avaliar o grau de comprometimento túbulo-intersticial e vascular do rim.

 

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